Retina ve Lazer Tedavileri

DİYABETTE GÖZ KOMPLİKASYONLARI VE YÖNETİMİ

Murat TUNÇ*

*Prof. Dr. Murat Tunç Göz Kliniği, Retina Tanı ve Tedavi Birimi Direktörü

Epidemiyoloji
Diabetes mellitus (DM) tüm dünyada sağlığı olumsuz etkileyen epidemik bir salgın niteliğinde kabul gören sistemik bir hastalıktır. 2013 yılı itibari ile dünyadaki diyabetli hasta sayısı 382 milyon iken bu sayının 2035 yılında %55 oranında artarak 592 milyona, 2040 yılında da 642 Milyona ulaşacağı öngörülmektedir (1). Bu artışın başlıca nedenleri nüfus artışı, yaşlanma ve kentleşmenin getirdiği yaşam tarzı değişimi sonucu obezite ve fiziksel inaktivitenin artmasıdır. T.C. Sağlık Bakanlığı’nın sahada lojistik işbirliği ile gerçekleştirilen ‘Türkiye Diyabet, Hipertansiyon, Obezite ve Endokrinolojik Hastalıklar Prevalans Çalışmaları’ (TURDEP) kapsamında Türkiye’de tip 2 diyabet sıklığının son yıllarda, önceki yıllara göre önemli derecede arttığı ve DM sıklığının %13.7’ye vardığı görülmüştür.  1998’de yapılan TURDEP-I’e göre, yeni tamamlanan TURDEP-II çalışmasında Türkiye’de diyabet 12 yılda diyabet sıklığı %90, obezite ise %44 artmıştır. Sonuçlar, ülkemizde obezite ve diyabetin en önemli toplum sağlığı sorunları olduğuna işaret etmektedir.

Dünyadaki pekçok ülkede çalışma yaş grubundaki erişkin popülasyonda önlenebilir körlüğün en önde gelen sebebini diyabetik retinopati (DR) ve diyabetik maküla ödemi (DMÖ) oluşturmaktadır. DM’un mikrovasküler bir komplikasyonu olarak da tanımlanabilen DR tüm diyabetli bireylerin 1/3’ünü etkileyebilmektedir. Diyabetin süresi ile orantılı olarak DR ve DMÖ insidansı artmaktadır. Amerika’da yapılan istatistiksel çalışmalar, 20 yılın üzerindeki Tip 1 diyabetlilerin %90’ında Tip II diyabetiklerin de %60’ında DR bulgularının görülebildiği raporlanmıştır. Türkiye’de Türk Diyabet Derneği verilerine göre ortalama 6.5-7 Milyon civarında diyabetli vardır. Bu da tüm popülasyonun %10’una tekabül eder. Yıllar içinde Türkiye’deki diyabetli olgu prevalansı hızla artmaktadır ve uluslararası epidemiyolojik verilerle kıyaslandığında, Türkiye diyabet prevalansının en hızlı artış gösterdiği ülkeler arasında yer almaktadır. (Şekil 1)

Diabetik retinopati (DR), retinadaki prekapiller arteriyolleri, kapillerleri ve venülleri etkileyen bir mikroanjiyopati tablosudur. Mikrovasküler damarlarda oklüzyona bağlı olarak retina iskemisi, retinada hipoksisi ve sonuçta arteriovenöz şantlar (intraretinal mikrovasküler anomaliler-IRMA) ve retinadaki iskemik hipoksik dokudan salınan vasküler endotelyal büyüme faktörüne (VEGF) bağlı retinada ve optik diskte neovaskülarizasyonlar görülebilir. (Şekil 2)  Mikrovasküler damarlardaki sızıntıya bağlı olarak lokalize, diffüz retina ödemi görülebilir. (Şekil 3) Diyabetik olgularda körlük ve ileri derecede görme azalması gelişimi, diyabetik olmayan popülasyona göre yaklaşık 25 kat daha fazladır. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki 25-65 yaşa arası diyabetik popülasyonda en sık kalıcı körlük nedeni DR ve DMÖ nedeniyledir.

Aslında DM’un göz komplikasyonları retinopati ve makülopati ile sınırlı değildir. Diyabetik göz bozuklukları (Diabetic Eye Disease) dendiğinde DR ve DMÖ yanısıra, katarakt ve glokom gibi görmeyi doğrudan etkileyen komplikasyonlar ve  oküler yüzey problemleri, kuru göz sendromu ve diyabetik sinir felçlerine bağlı paralitik şaşılıklar giibi görmeyi dolaylı olarak etkileyen komplikasyonlar sayılabilir.

Diyabetik retina komplikasyonlarının zemininde mikroanjiyopati, iskemi ve VEGF salgısındaki artış yatmaktadır. Bunun yanısıra, uzun süreli hiperglisemi durumunda ortamda fazla bulunan glukoz, proteinlerin serbest aminoasit gruplarına ve nükleik asitlere enzimlerin yardımı olmadan (non-enzimatik) kimyasal olarak yapışır ve proteolize dayanıklı, geri dönüşümsüz, anormal fonksiyona sahip bir takım maddelerin ortaya çıkmasına yol açar. Non-enzimatik glikozilasyon hipergliseminin yüksekliğine ve devam süresine bağlı olarak gelişen yavaş bir reaksiyondur. Hiperozmolalite, proteinlerin glikolizasyonu ve sorbitol metabolizmasının bozulması soncu katarakt, trabeküler ağda biriken matriks proteinlerinin etkisiyle aköz dışa akımının bozulmasıyla da glokom insidansları artar.(9)

DM’lu olgularda görme, en dramatik olarak DMÖ’ne bağlı olarak düşmektedir. Diffüz ve Fokal olmak üzere retinada kalınlaşma ve görme keskinliğinin en yüksek olduğu maküla bölgesinde retina tabakaları içinde sıvı birikimiyle karakterize DMÖ’nin tüm dünyadaki diyabetli olgularda insidansı, %6.8 olarak bildirilmiştir. DMÖ insidansı  diyabet süresi ile birlikte artış göstermektedir. Tip 2 diyabetlilerde 10 yılın üstünde DMÖ insidansı %14, 25 yılın üzerinde tip I diyabeti olanlarda ise %29 civarında bildirilmiştir. Tarafımızdan Batı Karadeniz bölgesinde yapılan bir kesitsel çalışmada sistemik ve demografik faktörlerin DMÖ gelişimi üzerine etkisi araştırılmış ve yapılan lineer regresyon analizinde, DM süresi 10-20 yıl arasında olanlarda DMÖ riskinin, 10 yıldan kısa süredir DM olanlara göre  2,58 kat daha fazla;  DM süresi 20 yılın üzerinde olanlarda DMÖ riskinin 10 yıldan az olanlara göre 2,77 kat fazla; BUN (kan üre azotu) değeri 23’ün üzerinde (laboratuar normali= 10-23) olanlarda, normal düzeylerde olanlara göre DMÖ riski 2,23 kat daha fazla; Yaşı 60’ın üzerinde olan hastalarda DMÖ riski, 60 yaş altına göre 1,41 kat daha fazla ve açlık Glukozu 126mg/dl’nin üzerinde olanlarda bu değerin altında olanlara göre 1,27 kat daha fazla DMÖ geliştirdiği saptanmıştır.

Türkiye’de Diyabetin en sık rastlanan komplikasyonlarından biri ve yetişkin körlüğünün de ana nedenlerinden biri olan diyabetik retinopatinin (DR) sosyal ve ekonomik sonuçlara etkisine ilişkin kayıtlı veri yetersizliği nedeniyle kanıta dayalı veri yoktur. DR algısını ortaya koymak üzere yakın tarihte endüstri desteğiyle DR Barometre Projesi yürütülmeye başlanmıştır. Bu projeyle diyabet sonucu görme kaybı olan kişilerin yanı sıra diyabetli olup görme kaybı riskini yaşayan kişilerin tecrübeleri ve hayat kaliteleri ile hastaların tanı ve tedavilerinde rol alan sağlık mesleği mensuplarının (aile hekimleri, göz ve diyabet uzmanları) perspektiflerinin ortaya konması hedeflenmiştir. Projenin amaçları olarak: Diyabetli hastaların ve hekimlerin DR’nin önlenmesi, taranması, gelişimi ve tedavisine yönelik farkındalığını artırmak; DR hastalığının yönetimi konusundaki uygulamaları saptamak ve ölçmek;  DR’li hastaları destekleyen programların ve hizmetlerin mevcudiyetini ve kapsamını ölçmek; DR ve görme kayıplarının sosyal ve ekonomik sonuçlarını değerlendirmek; DR’ye ilişkin ulusal sağlık politikalarına öneriler geliştirmek olarak belirlenmiştir. Bu projenin kalitatif verileri Arjantin, Bangladeş, Almanya, Japonya, Meksika, Romanya, Suudi Arabistan ve Uganda’dan oluşan 8 ülkeden; kantitatif verileri ise Türkiye’nin de dahil olduğu 41 ülkeden toplanmıştır. Çalışmanın Türkiye sonuçları özetlenecek olursa: Anketleri cevaplayan hastaların 47%’sinde komplikasyon yok. Komplikasyonu olanların ise %23’ünde görme kaybı; %19’ünde nöropati; %13’ünde böbrek yetmezliği; %13’ünde kardiyovasküler hastalık veya inme ve %3,1’inde ayak ülseri bildirilmiş. Komplikasyonu olmayan gruptaki hastaların çoğu görme kaybından endişe duyduklarını belirtmişlerdir. Diyabetik hastalar endişe düzeylerine göre: Görme kaybı korkusu (%28), ampütasyon korkusu (%24), böbrek yetmezliği korkusu (%23), kardiyovasküler hastalıklar veya inme korkusu (%15), nöropati korkusu (2,2%) olarak bildirilmiş. Görülmektedir ki komplikasyonlu olgular arasında en sık, hastaların endişeleriyle uyumlu olarak, ‘görme kaybı’gelişmektedir. Aynı çalışmanın göz hekimi yönelimine baktığımızda ise, oftalmologların diyabetik olgularda tedavi sonuçlarının iyileştirilmesine yönelik yaşanan zorlukları: 1. Hastaların geç tanı (%86) ile oftalmoloğa müracaatı; 2. Etkin olmayan göz tarama hizmetleri kullanımı (%54); 3. DR ve DME ile ilgili hasta eğitimlerine limitli erişim (%43) olarak ifade edilmiştir.

Saatci ve ark. 2009 yılında yürüttükleri çalışmada, Türkiye’de göz kontrolü için retina kliniği’ne müracaat eden diyabetik hastaların HbA1C farkındalığını araştırılmıştır.

750 hastalık tek merkezli bu çalışmada diyabetik hastaların sadece %14’ü HbA1C konusunda bilinçli bulunmuştur. Bu çalışmada, hastanın diyabetik tedavisinin çoğunlukla (%42) Aile Hekimleri tarafından yürütüldüğü; göz kontrollerine gelen hastaların %20’sinin herhangi bir sistemik takibinin olmadığı; buna karşın Aile hekimleri tarafından takip edilen diyabetik hasta grubunda HbA1C farkındalığının (%9) hiç sistemik takip yapılmayan gruptan (%10) bile düşük olduğu gözlenmiştir. Bu durum, sistemik glisemik kontrole aile hekimleri başta olmak üzere diyabet takibi esnasında yeterince önem verilmediğini işaret etmektedir. Türkiye’de diyabetik maküla ödemi kayıt çalışması (TURKDEM) sonuçları da Saatci ve ark.’nın verilerini destekler niteliktedir. Buna göre gözde maküla ödemi olan Tip 2  Diyabetli olguların % 74’ü antidiyabetik tedavi alıyor ancak  tedaviye rağmen HbA1C ortalaması (8.8) normal değerlerin çok üstünde bulunmuştur. Bu durum hastaların tedavi altında gözükmelerine karşın glisemik kontrolün yetersiz olduğunu işaret etmektedir. Benzer şekilde TURKDEM çalışmasında olguların %55’inin hipertansif olduğu, ancak bu hipertansif olgulardan sadece %78’inin antihipertansif tedavi aldığını ortaya konmuştur. Bu bulgular, gözde maküla ödemi gelişmiş olan diyabetik olgularda diyabet ve hipertansiyonun sistemik kontrolünün yetersiz olduğunu göstermektedir ve bu yönden tedbirlerinin alınmasının da gerekli olduğu sonucu ortaya çıkmaktadır. (Şekil 4-5).

Diyabetik Hastalarda Göz Taraması
OECD, WHO, ICO gibi uluslararası kuruluşlar ve Türk Oftalmoloji Derneği (TOD), Diyabet Derneği gibi ulusal kuruluşlar diyabetik hastalarda göz taramalarının sıklığı konusunda genel olarak mutabıktır. Buna göre Tip 1 Diyabet tanısı alanlarda tanıdan 5 yıl sonra göz kontrolleri başlamalı ve her yıl tekrarlanmalıdır. Tip II Diyabet tanısı alanlarda ise ilk tanı konduğunda göz kontrolü mutlaka istenmeli ve eğer DR veya DM saptanmaz ise yılda bir göz muayenesi yapılmalıdır. Ancak hafif-orta proliferatif olmayan DR bulguları var ise 3-12 ayda bir (retinopatinin derecesine göre), Ağır proliferatif olmayan veya daha ileri retinopati varsa 1-3 ayda bir muayeneler tekrarlanmalıdır. Göz muayeneleri, gözlere dilatasyon ardından, bir göz hekimi tarafından ve stereoskopik oftalmoskopi ile uygulanmalıdır. Yurtdışında yüksek kaliteli fundus fotoğraflarının bir retina merkezine yönlendirilerek konunun uzmanı göz hekimlerince değerlendirilmesinin (Tele-tıp) en az oftalmoskopik değerlendirme kadar etkin olduğu bildirilmektedir. Türkiye şartlarında bu tarz Tele-tıp uygulamaları yerleşik değildir ancak gelecekte SGK ve Sağlık Bakanlığı önderliğinde bu tip değerlendirme merkezleri oluşturulabilir ve diyabetik göz taramalarına etkinlik kazandırılabilir.

TURKDEM çalışma sonuçları irdelendiğinde, hastaların büyük bir bölümünün (%70) göz doktoruna diyabet takibi yapan aile hekimi-dahiliye-endokrin uzmanı tarafından değil, kendi kendine veya başka bir göz hekiminin yönlendirmesi ile geldiğini göstermektedir. Bu bulgu, hastanın sistemik takibini yapan hekimlerce diyabetik komplikasyonlar yönünden göz takibine gereken ehemmiyeti göstermediğini işaret etmektedir. Bu hususa diyabetik hastaların sistemik takibini yapan hekimlerin özen göstermesi gerekir, çünkü kronik bir hastalık olan diyabette, hastalığın ve komplikasyonların erken tanısı ile uygun tedavi yaklaşımlarına erken başlama gelecekte oluşabilecek olumsuz sonuçların önüne geçebilir veya en azından geciktirebilir.

Düzenli göz kontrolleri ve sistemik kontrol sağlanmaz ise proliferatif diyabetik retinopati ve maküla ödemi başta olmak üzere diyabetik göz komplikasyonları sıklıkla ve erken dönemde ortaya çıkar ve gözde kalıcı görme hasarı bırakabilir.

Diyabetik Retinopati’nin Mali-Ekonomik Boyutu
Türkiye’de diyabete yapılan toplam harcamanın %74’ü komplikasyonlarına aittir ve bunun %5’lik kısmını retinopati oluşturur. Maliyet ile ilgili analizler genellikle güncel verilerin 2-3 yıl gerisinden gelmektedir. Mevcut durum değerlendirildiğinde Türkiye’de yakın gelecekte diyabetik retinopati/maküla ödemine bağlı maliyetlerin artış göstereceği öngörülebilir. Bunun nedenleri: 1)Türkiye’de Diyabet prevalanısındaki ve prediyabetik popülasyonda artış; 2) Diyabetik risk faktörlerinde artış (obesite-beslenme- fiziksel aktivite eksikliği, ve benzerleri); 3) Göz tarama programları ve sık göz kontrollerinin erken dönemde maliyetleri artıracağı beklentisi (ileri vadede maliyetleri azaltmasına karşın); 4) Koruyucu uygulamaların yaygınlaşmamış olması; 5) Diyabetik Retinopati/Maküla ödemi tedavisinde, alternatifi olmayan, yurtdışı ithalata dayalı ve çok yüksek maliyetli göz içi anti-VEGF enjeksiyonlarının yaygınlaşması; 6) Türkiye gerçekleri bağlamında, endüstriden bağımsız, Maliyet-Etkinlik (Cost-effectiveness) analizlerinin eksikliği.

Diyabetik göz komplikasyonlarının ve diyabete bağlı sağlık maliyetlerinde artışın  önlenmesi için: 1) Diyabetten koruyucu hekimlik çalışmalarının yaygınlaştırılması.

2) Sağlıkta Kalite Standartlarının bir parçası olarak Diyabetik Retinopati Tarama Programlarının etkinleştirilmesi 3) Diyabet takibi yapan Aile Hekimlerinin ve diğer hekimlerin göz kontrol taramaları yönünden bilgilendirilmesi 4) Diyabetik kontrolün bir indikatörü olarak HbA1C verilerinin E-Nabız portalı üzerinden erişime açılması veya göz hekimlerine SGK tarafından HbA1C istemi yapma hakkı verilmesi. 5) Hipertansif kontrolün sıkı denetlenmesi gerekmektedir.

Organizasyonel olarak alınabilecek tedbirler bağlamında ise:

1. TUSEB altında yapılanan Türkiye Halk Sağlığı ve Kronik Hastalıklar Enstitüsü kapsamında SGK, Diyabet Dernekleri ve Göz Hekimlerinin de katkıda bulunacağı Endüstri etkisinden bağımsız Maliyet-Etkinlik (Cost-Effectiveness) analizleri planlanması, elde edilecek verilere göre proje ve planların yapılandırılması;
2. Hasta ve hasta yakınlarının diyabet regülasyonu ve hangi durumlarda ve hangi sıklıkta göz hekimine müracaat etmeleri konusunda bilgilendirilmesi, bilinçlendirilmesi. Bu bilincin, diyabetik hastanın kendisi merkezde olmak üzere, ailesi ve yakınları, arkadaşları, sistemik tedavilerini yürüten doktorlar ve etraflarındaki çerveye de yerleştirilmesi gerekir.
3. İlgi ve dikkat çekici Kamu Bilgilendirme Kampanyaları/Kamu Spotları yardımıyla verilmesi istenen mesajların hastaları bilinçlendirmek üzere kullanılması sağlanabilir.

Sonuç:
Sonuç olarak diyabet tarama programları ile prediyabetik (diyabet gelişmeye aday) hasta popülasyonu başta olmak üzere, hastalar 1.Tıbbi kontrol; 2. Ağırlık-kilo kontrolü; 3. Kalp sağlığı ve Hipertansiyon kontrolü; 4. İlaçların gözde düzgün kullanımı; 5. Poliklinikte göz muayenelerine gitme; 6. Sigara-Alkol kullanımının engellenmesi/zorlaştırılması yönlerinden kontrol altında tutulmalıdır.

KAYNAKLAR:

1. IDF Diabetes Atlas, 7th Edition, 2015.
2. Türkiye Diyabet Programı 2015-2020. TC Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Yayını, Ankara, 2014.
3. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği. Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu, 6. baskı, Ankara, 2013.
4. Satman I, Yilmaz T, Sengül A, Salman S, Salman F, Uygur S, Bastar I, Tütüncü Y, Sargin M, Dinççag N, Karsidag K, Kalaça S, Ozcan C, King H. Population-based study of diabetes and risk characteristics in Turkey: results of the Turkish diabetes epidemiology study (TURDEP). Diabetes Care. 2002;25(9):1551-1556.
5. Satman I, Omer B, Tutuncu Y, Kalaca S, Gedik S, Dinccag N, Karsidag K, Genc S, Telci A, Canbaz B, Turker F, Yilmaz T, Cakir B, Tuomilehto J; TURDEP-II Study Group. Twelve-year trends in the prevalence and risk factors of diabetes and prediabetes in Turkish adults. Eur J Epidemiol. 2013;28(2):169-180.
6. Sayin N, Kara N, Pekel G. Ocular complications of diabetes mellitus. World J Diabetes 2015 February 15; 6(1): 92-108. Global Prevalence and Major Risk Factors of Diabetic Retinopathy, Diabetes Care 2012 Mar; 35(3): 556-564.
7. Yau JWY et. al. Global Prevalence and Major Risk Factors of Diabetic Retinopathy. Diabetes Care. 2012 Mar; 35(3): 556–564.
8. Bozkurt H. Uzmanlık Tezi. Tez Danışmanı: Tunç M. Diyabetik  maküla ödemi gelişiminde sistemik risk faktörleri. Düzce, 2012.
9. Epidemiology of diabetic retinopathy, diabetic macular edema and related vision loss, Eye Vis (Lond). 2015; 2: 17
10. Diabetic retinopathy barometer study report. https://issuu.com/int._diabetes_federation/docs/dr-global-report-1
11. Eldem B, Ozdek S, Saatci AO, Ozmert E, Ulay E, Nomak G. Clinical Characteristics Of Patients With Newly Diagnosed Diabetic Macular Edema In Turkey: A Real-Life Registry Study – TURK-DEM. https://www.hindawi.com/journals/joph/aip/3596817
12. Karahan E, Özkara E, Öner FH, Saatci AO. HbA1c Awareness in Turkish Diabetic Population at a Tertiary Setting. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2009;29(4):927-31.
13. https://nei.nih.gov/health/diabetic/retinopathy
14. https://www.oecd.org/els/health-systems/50080632.pdf
15. Tunç M, Onder HI, Kaya M. Posterior sub-Tenon’s capsule triamcinolone injection combined with focal laser photocoagulation for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2005 Jun;112(6):1086-91.