Göz İçi Tümörler ve Tedavisi

Prof. Dr. Murat Tunç

Telefon:

0532 365 69 49

Randevu:

0312 467 92 74

Email:

prof@murattuncgoz.com

Hizmetlerimiz

Çalışma Saatlerimiz

Göz sağlığınız için kontrollerinizi ihmal etmeyin.

Pazartesi

09:00 – 19:00

Salı

09:00 – 19:00

Çarşamba

09:00 – 19:00

Perşembe

09:00 – 19:00

Cuma

09:00 – 19:00

Cumartesi

08:00 – 12:00

Pazar

Kapalı

Göz İçi Tümörlerde Lazer ve Fotodinamik Lazer Tedavisi

Göz içinde tespit edilen tümör kalınlığı 2 mm’nin altında ise Fotodinamik Lazer Teknolojisi ile tedavi edilebilir. Bu yöntemde koldan verilen bir ilaç ile göz içindeki tümör hücreleri işaretlenir ve lazer uygulaması ile doğrudan tümör hücreleri hedef alınarak tümör etkisiz hale getirilir. Bu modern tedavi yöntemi ile etraf dokulara zarar vermeden tümörü ortadan kaldırılabilmekteyiz.

Lazer tedavisinde lazer enerjisi doğrudan tümör üzerine uygulanarak tümör dokusunun büzüşmesi ve canlılığını yitirmesi hedeflenir. Özellikle koroid ve retina hemanjiyomları dediğimiz gözün damar kökenli tümörerinde başarıyla uygulanır.

Retinoblastom dediğimiz çocukluk çağı malign yani kötü huylu tümörlerinde esas tedaviye yardımcı (adjuvan) olarak uygulanabilir.

Fotodinamik tedavi özellikle retina merkezi olan sarı nokta optik sinir ve görme açısından kritik göz bölgelerinde yerleşmiş olan retina altı sıvıya yol açan iyi huylu ve kötü huylu malign melanomların veya göze metastataz yapmış tümörlerin tedavisinde uygulanabilir. Melanomlarda özellikle tümör kalınlığının 2 mm altında olması durumunda tedavide başarı ve gözde görmenin korunma oranı yüksektir. Özel bir dalga boyunda uygulanan bu lazer ışını gözün görme tabakası olan retina tabakasına zarar vermeden doğrudan göz içi tümöre etki eder. Uygulama öncesinde hastaya kol damarından bir ilaç (vertoporfirin) verilir ve tümör damarlarında biriken bu madde lazer ışığına hassas olması itibariyle lazer uygulaması ile tümör damarlarında büzüşme ve tıkanma yapar böylece tümör canlılığını yitirir.

Göz İçi Tümörlerde Oluşan Belirtiler

Göz tümörleri Göz içinde veya gözün dışından kaynaklanabilir. Göz içindeki tümör eğer görme noktasına veya görme sinirine yakın ise erken dönemde görmeyi bozar. Az görme gölgeli görme gibi şikayetler oluşur.

Göz içinde, görme noktasından uzakta gelişen göz tümörleri ise görmeyi geç dönemlerde bozarlar.

Bazı durumlarda göz içi tümörler gözün renkli iris tabakasından kaynaklanabilir. Bu durumda göz bebeğinde şekil bozukluğu, katarakt, göz tansiyonu gibi başka göz problemleri de oluşabilir.

Bazı durumlarda göz içinden gelişen tümörler sıvı birikimi yaparak gözde ışık çakması perdelenme, gölgelenme eğri-büğrü görme gibi şikayetlere yol açabilir. Göz retina tabakasında sıvı birikmesi durumunda görmede bozulma olur.

Göz içi tümörler göz dışındaki kanserlerden de göze gelmiş olabilir. Bu nedenle hastanın vücudunda başka bir tümör kanser olup olmadığı sorulmalıdır

Çocuklarda göz içi tümörleri göz bebeğinde beyaz refle/yansıma oluşmasına neden olabilir. Bu durumda flaş ile çekilen fotoğraflarda gözde kırmızı refle yerine beyaz bir yansıma görülmesi tipiktir.

Çocuklarda göz içi tümörlerin önemli bir bulgusu da şaşılıktır. Göz içindeki tümör nedeniyle görmesi bozulan

Göz içi tümörler eğer göz merceği yani lens arkasında oluşmuşsa katarakt oluşturabilir. Katarakt da dolaylı yoldan gözde görme bozukluğu yapar.

Göz içi tümörler gözde kırmızılık, ağrı, bulanık görme gibi iltihaplanma bulguları ortaya çıkarabilir. Göz içi sıvı akışı bozulduğu için göz tansiyonu yükselebilir, glokom oluşabilir.

Göz içinde görme siniri yanında büyüyen tümörler görme alanında bozulma ve görme sinirinde sıkışma yaratabilir. Görme sinirinde şişlik oluşabilir. Böyle bir durumda görme siniri zarar görebilir. Bu hastalarda erken tedavi uygulanmaz ise kalıcı görme bozukluğu hatta görme kaybı gelişebilir.

Göz içinde tümör damarları kanamaya yol açabilir yapabilir. Böyle bir göz içi kanama oluşursa görme ani olarak bozulabilir.

Göz içinde başka nedenlerle de kanama olabilir bu nedenle gözde kanama olan hastalar mutlaka ultrason ile gözde bir tümör olup olmadığı yönünden kontrol edilmelidir.

Not: Bu yazı genel bilgilendirme amaçlı yazılmıştır. Herhangi bir teşhis veya tedavi önerisi amaçlı değildir. Durumunuzla ilgili önerileri muayenenizi yaptırdığınızda tarafımızdan veya kendi doktorunuzdan alabilirsiniz.

Göz İçi Tümörlerde Plak Tedavisi

Göz içi tümörlerin tedavisinde en eski yöntem radyoaktif plak uygulamalarıdır. Bu yöntemde göz zarları cerrahi olarak açılır ve göz yüzeyine tümörün hemen arkasına radyoaktif ışın yayan plak yerleştirilir. Ameliyat ile göze girilerek uygulama gerektirmesi ve tedavi başarısının Cyberknife tedavisine bir üstünlüğü olmaması nedeniyle uygulama alanı kısıtlanmıştır. Üzerindeki delikler yardımı ile göz yüzeyine tespit edilebilen plak aradan 5 gün geçtikten sonra cerrahi olarak çıkarılır. Kişi 5-7 gün boyunca gözünde radyoaktif plak ile yaşamak zorundadır. Bu nedenle hastalar için pek konforlu değildir. Cyberknife ile plak tedavisinde olduğu olduğu gibi etkin bir tümör kontrolü sağlayabilmekteyiz. Bu nedenle güncel pratiğimizde pek çok Avrupa ülkesinde olduğu gibi Cyberknife tercih ediyoruz.

Plak tedavisi ile kalınlığı 6 mm’ye kadar olan göz tümörleri başarıyla tedavi edilebilmektedir. Eğer tömör gözün kenar kesimlerinde ve 6 mm nin altında ise plak iyi bir alternatiftir. Ancak görme siniri yakınındaki tümörlerde plağı yerleştirmede zorluklar oluşabilmektedir.

Plak tedavisi hasta için 1 hafta içinde 2 kez göz ameliyatı olmasını gerektiren bir tedavidir, bir diğer dezavantajı da Türkiye’de SGK kapsamında olmaması nedeniyle çok yüksek maliyetlerin hasta tarafından karşılanması gereğidir.

Göz İçi Tümörlerin Belirtileri Nelerdir?

Gözün içindeki yapılardan kaynaklanan tümörler öncelikle görme ile ilgili şikayetlere neden olur. Göz içinde gellişen tümör eğer görme ekseni üzerinde ise erken dönemde görme bozukluğu yapabilir. Gözün merkezinde yani retina dediğimiz görme tabakasının maküla diğer bir tabirle sarı noktaya yakın yerleşen tümörler henüz küçük iken görmeyi bozması nedeniyle erken tanı konabilir.

Göz içinde gözün kenarında yerleşen göz tümörleri ise görmeyi genelde çok geç dönemlerde bozar. Bu gibi gözün retina tabakası altında iris dediğimiz renkli tabakaya yakın olan tümörler erken dönemde görme alanında bozulma yapar. Bu tip göz içi tümörlerinde bu nedenle teşhis gecikebilir.

Bazı durumlarda göz içinde gelişen tümörler göz retina tabakası altına sıvı birikimi yaparak retina dekolmanı yapabilir. Bu gibi göz retina tabakasında sıvı birikmesi durumunda da göz retina tabakası fonksiyonunu yitireceği için görmede bozulma olur. Bu hastalarda gözde ışık çakması, şimşek çakması, gözde karartılar oluşması görmede bulanıklaşma oluşabilir.

Çocuklarda göz içi tümörler göz bebeğinde beyaz refle/yansıma oluşmasına neden olabilir. Özellilke flaş ile çekilen fotoğraflar ile gözde kırmızı yerine beyaz bir yansıma görülmesi tipiktir.

Göz içi tümörler eğer göz merceği yani lens arkasında oluşmuşsa katarakt oluşturabilir. Katarakt da dolaylı yoldan gözde görme bozukluğu yapar.

Göz kenarında göz içi sıvının akış yolunda yerleşen tümörler gözde üveit gibi iltihaplanma bulguları ortaya çıkarabilir. Göz içi sıvı akışı bozulduğu için göz tansiyonu yükselebilir, glokom oluşabilir.

Göz içinde görme siniri komşuluğunda yerleşen tümörler de görme alanında bozulma ve görme sinirinde sıkışma yaratabilir. Papilödem dediğimiz tablo oluşabilir.

Göz içinde gelişen tümörler, tümör içindeki damarların çatlaması ile göz retina tabakasında kanama yapabilir. Bu kanama göz içinde vitreus içi kanama şeklinde de görülebilir. Böyle bir durum oluşursa görme ani olarak bozulabilir.

Göz içinde kanama olan veya retinada kanama olan olgularda mutlaka ultrason ile gözde bir tümör olup olmadığı kontrol edilmelidir.

Göz Kanserlerinde Ayırıcı Tanı

Giriş:

Oküler onkolojide ‘maskeleyici sendrom’ dediğimizde, gerçekte bir tümör olmadığı halde kötü huylu (malign) tümörlere benzer bulgular ortaya koyan veya tam tersi olarak, kötü huylu (malign) bir lezyon olmasına karşın tümör değilmiş gibi bir klinik görüntü veren lezyonları ifade ediyoruz. Oküler onkolojideki maskeleyici sendromların, yani gerçek tümörler ile benzeşen lezyonların ayırıcı tanısı, gerek tedavinin düzenlenmesi gerekse gözün ve görmenin korunması yönlerinden önemlidir.

Maskeleyici sendromlar belirli bir patolojiyi değil, tümörlerle karışabilecek pek çok farklı patolojiyi ifade ettiği için klinikte çok değişik şekillerde karşımıza çıkabilir.

Temelde maskeleyici sendromların ortak klinik özelliği ilk muayenede bu lezyonun bir oküler tümör olabileceği şüphesidir.

Bu olgu sunumunda bir maskeleyici sendrom olarak maküler diskifom lezyonun malign melanom ile ayırıcı tanısında dikkat edilecek klinik bulgular ve tedavi yaklaşımını vurgulamak amaçlanmıştır.

Yöntem:

Koroid malign melanomu şüphesiyle kliniğimize müraccat eden bir olgu sunusu.

Bulgular:

Koroid malign melanomu ön tanısı ile kliniğimize yönlendirilen olgunun başlangıç görmesi el hareketleri üzeyindeydi. Fundus muayenesinde Makülada foveayı da kapsayacak şekilde yerleşik kitle görünümlü lezyon mevcuttu. Ultrasonografik olarak kitlede koroidal gölgelenme saptanmadı. EDI OCT görüntüleri koroid kökenli pigmenter bir kitle görünümlü idi ancak lezyonda intralezyoner hemorajik kistoid yapılar saptandı. MR görüntülerinde T1 ve T2 görüntülerde hiperekojen ve hemoraji ile uyumlu görünüm vardı. Bu bulgularla maskeleyici lezyon olarak koroidal neovasküler membran düşünülen hastaya intravitreal anti-VEGF tedavi başlandı. Üç enjeksisyon sonrası lezyonda gerlileme 5. Enjeksiyon sonrası lezyonun tümüyle küçülerek görme 0.1 düzeyine yükseldi ve diskiform skar görünümlü lezyon ortaya çıktı.

Tartışma:

Erişkinlerde en sık görülen arka uvea tümörü melanomlardır. Lezyon kalınlığı 4 mm’yi geçtiğinde koroid melanomu tanısı %99 gibi yüksek bir düzeyde doğru olarak konabilse de lezyon çapı 4 mm’nin altında olan ve arka kutupta yerleşik lezyonlarda doğru tanı koymada zorluklar karşımıza çıkabilmektedir^[1].

Koroid melanomunu maskeleyebilen lezyonlar:

Diskiform skar
Hemorajik RPE dekolmanı
Koroidal polipoid vaskülopati
Makroanevrizma
Sklerit
Granülomatöz koroiditler
Uveal Effüzyon Sendromu
Diğer iyicil (benign) tümörler

Koroid melanomunu maskeleyebilen lezyonların ayırıcı tanısında iyi bir anamnez alma, indirek oftalmoskopi ile klinik değerlendirme, fundus fotoğrafları ve anjiyografi, ultrasonografi, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve şüpheli olgularda ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) değerli bilgiler verebilir.

Diskiform Skar ve Hemorajik RPE Dekolmanı

Diskiform skar ve neovasküler oluşumlardan retina altına kanama koroid melanomunu taklit edebilir. (Resim 1 A-B) Diskiform skar ile melanom ayırıcı tanısında^[2-4] :

B-mod ultrasonda lezyon gerisinde akustik sessizliğin (koroid gölgelenmesi) bulunmaması ve heterojen bir görüntü (kanamalardaki heterojen yapıya bağlı), vitreus hemorijisinin eşlik etmesi
A-mod ultrasonda iç yansıtıcılığın orta veya yüksek düzeyde bulunması ve iç yansıtıcılığın sıçramalar göstermesi, lezyon arka kenarının dik çıkış yapmaması
Doppler ultrasonografide tümöral damarlanma görülmemesi
Vitreus hemorajisi ile birliktelik
Lezyon kalınlığının 4 mm’nin altında olması

diskiform skar lehine bulgulardır.

Melanom ön tanısı ile enükleasyon için sevk edilen olgularda nihai inceleme sonucunda ekstramaküler diskiform skar tanısı alan olgularda vitreus hemorajisi sıklıkla eşlik etmektedir. Koroid melanomunda ise Bruch membranı yırtığı olmadığı sürece vitreus hemorajisi nadirdir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)’de uvea melanomu, T1 ağırlıklı kesitlerde vitreusa göre parlak (hiperdens), T2 ağırlıklı kesitlerde ise karanlık yoğunlukta (hipodens) görülür. MRG, retina altı hemorajinin oluş zamanına göre farklı görüntüler verebilir. Diskiform lezyonda eğer hemoraji subakut gelişmişse, lezyon içindeki methemoglobin T1’de hiperdens, T2’de hipodens görünüme yol açar. Kronikleşmiş retina altı hemorajilerde ise, ortamda ferritin ve hemosiderin birikimine bağlı olarak T1 ve T2’de hipodens bir görünüm oluşabilir^[5-6].

Sonuç:

Pigmenter kitle görünümlü lezyonların olası maskeleyici sendromlar yönünden de ele alınmalı ve ayırıcı tanıda bu olasılıklar değerlendirilmelidir.

Kaynaklar

Char DH. Ocular melanoma. Surg Clin North Am. 2003;83:253-74.
Lederer DE, Edelstein C. Choroidal melanoma: clinical presentation and differential diagnosis. Can J Ophthalmol. 2004;39:358-64.
Bove R, Char DH. Nondiagnosed uveal melanomas. Ophthalmology. 2004;111:554-7.
Shields JA, Augsburger JJ, Brown GC. The differential diagnosis of posterior uveal melanoma. Ophthalmology 1980;87:518-522.
Oburu E, Gregori A. Relearning the lesson – amelanotic malignant melanoma: a case report. J Med Case Reports. 2008; 31;2:31.
Reinke MH, Gragoudas ES. Unusual hemorrhagic lesions masquerading as choroidal melanoma. Int Ophthalmol Clin. 1997;37:135-47.
Preti RC, et al. Idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy masquerading as choroidal tumors: one year follow-up of a peripheral lesion. Arquivos brasileiros de oftalmologia, 2015, 78.3: 187-189.
Van den Bergh H, Nowak-Sliwinska P. On the Use of Photodynamic Therapy, as Monotherapy or in Combination, in the Treatment of Polypoidal Choroidal Vasculopathy: An Update. In HANDBOOK OF PHOTODYNAMIC THERAPY: Updates on Recent Applications of Porphyrin-Based Compounds, 2016: 421-435.
Koh A, et al. EVEREST study: efficacy and safety of verteporfin photodynamic therapy in combination with ranibizumab or alone versus ranibizumab monotherapy in patients with symptomatic macular polypoidal choroidal vasculopathy. Retina, 2012; 32(8): 1453-1464.
Baldea I, Filip AG. Photodynamic therapy in melanoma—an update. Journal of Physiology and pharmacology, 2012; 63(2): 109.
Pang CE, Freund KB. Intravitreal polypoidal choroidal vasculopathy in radiation retinopathy. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina, 2014;45:585-8.
Wolff B, Tick S, Sahel JA, Mauget-Faÿsse M, Shields CL, Shields JA. Diagnostic and Therapeutic Challenges. RETINA, 2014;34(4): 821-824.
Fogle JA. Uveal effusion syndrome. Trans Ophthalmol Soc U K. 1981;101:368-75.
Tunç M, Bulut İ, Önder Hİ, Annakkaya AN, Arbak P. Multifokal tüberküloz koryoidit. Retina-Vitreus 2003;11:(Özel Sayı):8-11.
Tunç M, Durukan H. Bilateral severe visual loss in brucellosis. Ocular Immunol Inflam 2004;12:233-237.
Tunç M, Wendel R, Char DH. Bilateral multifocal choroidal carcinoid: long-term follow-up without treatment. Am J Ophthalmol. 1998;125:875-6.

Göz Melanomlarında Tedavi

Göz içi tümörleri, görme yeteneğimiz için hayati öneme sahip olan retina (görme tabakası) ve optik sinir gibi hassas yapılara yakın konumda gelişebilirler. Yetişkinlerde en sık rastlanan kötü huylu göz içi tümörü olan melanom, erken teşhis ve uygun tedavi uygulanmadığı takdirde vücuda yayılarak hayati tehlike oluşturabilir. Geçmişte bu tür tümörlerin tedavisinde sıklıkla gözün cerrahi olarak alınması (enükleasyon) yöntemi kullanılırdı. Ancak günümüzde tıbbi teknolojideki gelişmeler sayesinde, gözü ve hatta görme fonksiyonunu koruyarak tedavi mümkün hale gelmiştir.

Bu alandaki en önemli yeniliklerden biri Cyberknife teknolojisidir. Cyberknife, robotik teknoloji, gelişmiş bilgisayar sistemleri ve yüksek hassasiyetli radyocerrahi tekniklerini bir araya getiren son teknoloji bir cihazdır. Bu sistem sayesinde göz içi tümörleri, gözün hassas yapıları olan retina, optik sinir ve diğer çevre dokulara minimum zararla veya hiç zarar vermeden, milimetrenin onda biri gibi inanılmaz bir doğrulukla tedavi edilebilmektedir. Bu hassasiyet, tümörlü dokunun çevresindeki sağlıklı dokuların korunmasını sağlayarak tedavi başarısını artırır ve yan etkileri en aza indirir.

Cyberknife tedavisinin aşamaları şu şekildedir:

Görüntüleme ve Planlama: Tedavi öncesinde, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) gibi gelişmiş görüntüleme yöntemleri kullanılarak tümörün sınırları net bir şekilde belirlenir. Tümörün boyutu, şekli, konumu ve çevresindeki dokularla ilişkisi gibi detaylı bilgiler, özel bir bilgisayar programına aktarılır. Bu program, her hasta için özelleştirilmiş bir tedavi planı oluşturur. Bu planlama aşamasında, görme siniri, retina ve makula (sarı nokta) gibi görmeyi sağlayan kritik yapılar ile lens ve gözyaşı bezi gibi diğer önemli yapılar da işaretlenerek korunacak alanlar belirlenir. Lensin korunması katarakt oluşumunu engellerken, gözyaşı bezinin korunması ise göz kuruluğu riskini azaltır.

Hasta Hazırlığı: Tedavi günü, hastanın gözü özel damlalarla hareketsiz hale getirilir (fiksasyon) ve lokal anestezi uygulanarak tedavi sırasında herhangi bir ağrı hissetmemesi sağlanır. Bu sayede hasta konforlu bir tedavi süreci geçirir.

Cyberknife Tedavisi: Hasta Cyberknife tedavi odasına alınır ve bilgisayara girilen tedavi planına göre hareket eden robotik kol üzerindeki lineer hızlandırıcı (ışın kaynağı), tümöre farklı açılardan yüksek enerjili ışınlar gönderir. Robotik kol, tümörün şekline ve konumuna göre otomatik olarak hareket ederek ışınların hedeflenen bölgeye tam isabetle ulaşmasını sağlar. Bu işlem sırasında, tümör dışındaki göz dokuları ve diğer vücut bölgeleri radyasyona maruz kalmaz. Yaklaşık yarım saat süren bu tek seanslık tedavi ile 12 mm kalınlığa kadar olan küçük, orta ve büyük tümörler başarıyla tedavi edilebilmektedir.

Cyberknife tedavisinin avantajları şunlardır:

Yüksek Hassasiyet: Milimetrenin onda biri gibi bir doğrulukla tümörü hedef alır.

Minimal İnvaziv: Cerrahi kesi gerektirmez.

Kısa Tedavi Süresi: Genellikle tek bir seansta tamamlanır.

Hızlı İyileşme: Hastalar genellikle tedavi sonrası normal aktivitelerine hızla dönebilirler.

Göz ve Görme Koruma: Gözün ve görme fonksiyonunun korunma olasılığını artırır.

Yan Etki Riskinin Azaltılması: Hedefli ışınlama sayesinde sağlıklı dokulara verilen zarar en aza indirilir.

Sonuç olarak, Cyberknife teknolojisi, göz içi tümörlerinin tedavisinde devrim niteliğinde bir gelişmedir. Bu yöntem sayesinde, hastalar hem tümörlerinden kurtulabilmekte hem de görme yeteneklerini koruyabilmektedirler. Ancak her hasta için uygun tedavi yöntemi farklı olabileceğinden, göz tümörleri konusunda uzman bir göz doktoruna danışarak en uygun tedavi seçeneğinin belirlenmesi önemlidir.

Prof. Dr. Murat Tunç Göz

Göz Tümörleri Tedavisi

Göz Tümörleri Başarıyla Tedavi Edilebiliyor

Göz tümörleri dediğimizde, göz içi yapılardan, göz kapağı gibi göz etrafındaki yapılardan, orbita dediğimiz göz çukuru içinde yerleşik yapılardan, görme siniri ve gözyaşı bezi gibi göz ile bağlantılı yapılardan köken alan tüm tümör ve kanserleri anlıyoruz. Ayrıca vücudu etkileyen akciğer kanseri, meme kanseri, kan kanseri, lenfoma gibi tüm tümörler de kan yoluyla göze yayılım yapabilir ve tedavi edilmesi gerekir.

Göz tümörleri zamanında tanı konulup, uygun bir şekilde takip ve tedavi edilmezse görme kaybına, gözün kaybına ve hatta yaşamın kaybına neden olabilir.

Gözünde tümör şüphesi olan hastalarda teşhiste gecikme veya hatalı tanılar, zaman kaybı ile tedavinin başarı şansını düşürebilir. Göz tümörü şüphesi bulunan hastalara doğru tanı konduktan sonra hastanın kliniği ile uyumlu, tümörün özellikleri dikkate alınarak ve teknolojinin getirdiği yeniliklerden de yararlanarak bir tedavi yöntemi belirlenmelidir.

Sonuçta ‘Doğru Tanı, Doğru Tedavi’ prensibi ile hizmet sunulursa göz tümörleri başarıyla tedavi edilebilir.

Göz Tümör Tedavilerinde Yenilikler:

Göz içi Tümör (Melanom) Tedavisinde Cyberknife SRT (Robotik Işın Tedavisi)

Göz içi tümörler genelde gözün görme tabakasının veya görme sinirinin yakınında gelişir. En sık gördüğümüz kötü huylu göz içi tümörü olan melanomlar uygun tedavi edilmez ise göz dışına yayılarak yaşamı tehdit edebilir. Eskiden gözün alınması ile tedavi edilen melanomlar günümüzde gözü koruyarak ve hatta görmeyi koruyarak tedavi edilebilmektedir. Bu amaçla geliştirilmiş son teknoloji ürünü bir cihaz olan Cyberknife’da Robotik teknoloji, bilgisayar teknolojisi ve hassas ışınlama teknolojisi ile göz içi tümörleri göze ve görme siniri gibi hassas dokulara zarar vermeden veya en az zararla, keskin sınırlarla tedavi edilebilmektedir. Bu yöntemle milimetrenin onda biri hassasiyetinde bir keskinlikle göz içi tümörler tedavi edilebilmektedir.

Bu tedavide, öncelikle tümör sınırları çekilen MR, BT görüntüleme teknikleri ile hassas bir şekilde belirlenir. Tümörün şekli, boyutu, yerleşim yeri gibi özellikler bilgisayara girilerek özel bir program aracılığı ile uygulanacak tedavi planlanır. Bu planlamanın ardından göz özel ilaçlarla hareketsiz bir hale getirilir ve lokal anestezi ile hastanın tedavi sırasında konforu sağlanır. Bu işlem ardından göz içindeki tümör sınırları işaretlenir ve gözdeki görme siniri, maküla gibi görmeyi sağlayan yapılar koruma altına alınarak işaretlenir. Hasta tedavi odasına alınır ve bilgisayara girilen verilere göre hareket eden robotik bir mekanizma ucundaki ışın kaynağı çeşitli açılardan tümör üzerine tedavi edici ışın uygular. Yaklaşık yarım saat süren bu işlemde tek bir uygulama ile 12 mm kalınlığa kadar küçük-büyük tüm tümörler başarı ile tedavi edilebilmekteyiz.

Göz İçi Tümörlerde Plak Tedavisi

Göz içi tümörlerin tedavisinde bir diğer yöntem de radyoaktif plak uygulamalarıdır. Bu yöntemde göz zarları cerrahi olarak açılır ve göz yüzeyine tümörün hemen arkasına radyoaktif ışın yayan plak yerleştirilir. Üzerindeki delikler yardımı ile göz yüzeyine tespit edilebilen plak aradan 5 gün geçtikten sonra cerrahi olarak çıkarılır. Plak tedavisiyle de Cyberknife ile olduğu gibi etkin bir tümör kontrolü sağlayabilmekteyiz.

Fotodinamik Lazer Tedavisi

Göz içinde tespit edilen tümör kalınlığı 2.5 mm’nin altında ise Fotodinamik Lazer Teknolojisi ile tedavi edilebilir. Bu yöntemde koldan verilen bir ilaç ile göz içindeki tümör hücreleri işaretlenir ve lazer uygulaması ile doğrudan tümör hücreleri hedef alınarak tümör etkisiz hale getirilir. Bu modern tedavi yöntemi ile etraf dokulara zarar vermeden tümörü ortadan kaldırılabilmekteyiz.

Çocuklarda Retinoblastom (Göz Kanseri) için Selektif Oftalmik Kemoterapi

Çocukların en sık görülen göz kanseri Retinoblastom’dur. Bu tümör çocuklarda tek gözde veya her iki gözde doğumdan hemen sonra veya il 4 yaş içinde gelişebilir. Erken tanı konmadığında gözün kaybına, kalıcı körlüğe ve hatta yaşam kaybına yol açabilir. Tanıda ve tedavide gecikme olursa tümör beyine, kemik iliğine ve vücuda yayılabilir.

Bu tümörün tedavisinde tanı konduğunda tümörün büyüklüğü, evresi, bir veya iki gözde yer alması gibi kriterlere göre tedavi planlanmalıdır. Kemoterapi’ye oldukça duyarlı olan bu tümör sistemik tüm vücuda uygulanan kemoterapi’nin vücuda olan potansiyel yan etkileri nedeniyle çocuğun kasığından yapılan anjiyo kateter işlemi ile sadece tümörün olduğu göz hedeflenerek tedavi edilebilmektedir. Bu yöntemle çocuğun kasığından girilen bir katater aynı kalp anjiyografisi gibi damarlar içinden ilerletilerek göz besleyici damarına ilerletilmekte ve kemoterapi sadece tümörün olduğu göze uygulanmaktadır. Bu tedavi lazer kriyoterapi gibi lokal tedaviler ile kombine edilebilir. Bu yöntemle kemoterapinin vücuda olan yan etkileri en aza indirilerek etkin göz içi tümör tedavisi sağlayabilmekteyiz.

Göz Yüzeyi Tümörlerde Kök Hücre Tedavisi

Göz yüzeyini ve göz zarlarını tutun kanserler, gözün saydam tabakasını bozarak bulanıklaştırmakta burada yeni damarlar oluşturarak görmenin kalıcı olarak bozulmasına neden olabilmektedir. Bu hastalarda sağlam gözde alınan ‘kök hücreler’ içeren küçük bir zar gözdeki tümör temizlendikten sonra tümörlü göze nakledilmekte ve göz yüzeyinin hiçbir şey olmamış gibi pırıl pırıl olmasını sağlayabilmektedir. Tümör dışında göz yüzeyini bozan her türlü yüzey bozukluğunda da kök hücre naklini başarıyla uygulanabilmekteyiz.

Orbita Tümörlerinde Cerrahi Tedavi

Orbita bölgesi gözün hassas damar ve sinirlerinin yer aldığı karmaşık bir bölgedir. Bu bölgedeki tümörlerin cerrahisi tecrübe gerektirir. Bu tümörlerin tanı ve cerrahi planlamasını üç boyutlu modelleme ile her hasta ve her tümör için özel cerrahi yaklaşımlar ile uygulayabilmekteyiz.

Göz Kapağı Tümörlerinde Estetik Rekonstrüksiyon:

Göz kapağı tümörlerinde tümörü tamamen çıkardıktan sonra oluşacak defekti (boşluğu) estetik bir şekilde ve göz görünümünü bozmayacak ve görme fonksiyonunu sağlayacak şekilde oluşturmak tecrübe ister. Tümör çıkarıldığında oluşan açıklıkları adeta yeni bir gözkapağı oluşturacak şekilde greft ve flap cerrahisi gibi plastik rekonstrüktif yöntemler uygulayarak başarıyla rekonstrükte edilebilmekteyiz.

Göz Tümörlerinde Genetik İnceleme:

Günümüzde moleküler genetik araştırmalar, bize bazı tümörlerin genetik bir kökeni olabileceğini göstermektedir. Ayrıca uygulanacak tedavilerin seçimine de bazı durumlarda genetik incelemeler ile karar verebiliyoruz. Bu genetik testler bize hastalığın nasıl seyredeceği konusunda da fikir verebilmektedir.

Göz Tümörlerinde Ayırıcı Tanı

Göz tümörlerinde ayırıcı tanı, yani benzer klinik belirtiler ve göz bulguları sergileyen farklı göz hastalıklarını birbirinden ayırt etme süreci, son derece kritiktir. Bunun birkaç önemli nedeni vardır:

Doğru Teşhis ve Tedavi:

Benzer Belirtiler, Farklı Hastalıklar: Göz tümörleri, gözde kızarıklık, görme bulanıklığı, göz ağrısı, gözde şişlik gibi genel belirtiler gösterebilir. Ancak bu belirtiler, üveit (göz iltihabı), katarakt, glokom, enfeksiyonlar ve hatta bazı sistemik hastalıkların gözdeki yansımaları gibi birçok farklı durumda da görülebilir. Ayırıcı tanı yapılmadan, sadece belirtilere bakarak doğru teşhis koymak ve uygun tedaviyi başlamak mümkün değildir. Örneğin, bir göz tümörünün yanlışlıkla enfeksiyon olarak tedavi edilmesi, tümörün büyümesine ve yayılmasına yol açabilir.

Tümörün Türüne Özgü Tedavi: Göz tümörleri kendi içlerinde de farklı türlere ayrılır (melanom, retinoblastom, lenfoma vb.). Her tümör türünün kendine özgü tedavi protokolleri vardır (cerrahi, radyoterapi, kemoterapi, lazer tedavisi vb.). Yanlış teşhis, yanlış tedaviye ve dolayısıyla tedaviden fayda görememeye veya gereksiz yan etkilere maruz kalmaya neden olabilir.

Prognozun Belirlenmesi: Tümörün türü, evresi ve doğru tedaviye erken başlanması, hastalığın prognozunu (seyir ve sonuçlarını) önemli ölçüde etkiler. Ayırıcı tanı ile doğru tümör türü belirlenerek, hastaya hastalığın olası seyri ve tedavi seçenekleri hakkında doğru bilgi verilebilir.

Gereksiz Tedavilerden Kaçınma:

İnvaziv İşlemlerden Korunma: Ayırıcı tanı yapılmadan, kesin tanı için gereksiz biyopsi veya cerrahi müdahaleler yapılabilir. Bu işlemler hem hasta için risk taşır hem de gereksiz maliyetlere neden olabilir.

Yanlış İlaç Kullanımının Önlenmesi: Yanlış teşhisler, gereksiz ilaç kullanımına yol açabilir. Örneğin, bir tümörün iltihap sanılarak kortikosteroidlerle tedavi edilmesi, tümörün büyümesini hızlandırabilir.

Hastanın Psikolojik Sağlığı:

Belirsizliğin Giderilmesi: Gözde bir sorun olduğunda ve kesin bir teşhis konulamadığında, hasta büyük bir belirsizlik ve endişe içinde kalır. Ayırıcı tanı ile doğru teşhisin konulması, hastanın bu belirsizlikten kurtulmasına ve uygun tedaviye odaklanmasına yardımcı olur.

Ayırıcı Tanıda Kullanılan Yöntemler:

Göz tümörlerinin ayırıcı tanısında oftalmologlar aşağıdaki yöntemleri kullanır:

Detaylı Göz Muayenesi: Gözün tüm yapılarının (göz kapakları, konjonktiva, kornea, iris, lens, retina vb.) dikkatlice incelenmesi. Bu incelemenin özellikle göz tümörleri konusunda uzman bir göz hekimi tarafından yapılması da çok çok önemlidir.

Hastanın Öyküsü: Hastanın yaşı, semptomların başlangıç zamanı, süresi, aile öyküsü, kullandığı ilaçlar gibi bilgilerin alınması.

Görüntüleme Yöntemleri: Ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG), renkli fundus görüntüleme ve floresein anjiyografisi (FFA), optik koherens tomografi (OCT) gibi yöntemlerle tümörün boyutu, yapısı, yerleşimi ve çevre dokularla ilişkisi değerlendirilir.

Biyopsi (Gerekli Durumlarda): Nadiren, diğer yöntemlerle kesin tanı konulamadığında biyopsi (tümörden doku örneği alınması) gerekebilir.

Sonuç olarak, göz tümörlerinde ayırıcı tanı, doğru teşhis, uygun tedavi, gereksiz işlemlerden kaçınma ve hastanın psikolojik sağlığı için hayati öneme sahiptir. Bu nedenle, gözde herhangi bir anormallik fark edildiğinde vakit kaybetmeden deneyimli bir göz doktoruna başvurulması ve detaylı bir muayene yapılması gerekmektedir. Doğru Teşhis Doğru Tedavi prensibimizdir.

Prof. Dr. Murat Tunç Göz

Göz Tümörlerinde Laser Tedavileri

Göz tümörlerinde lazer tedavileri, tümörün tipine, boyutuna, konumuna ve hastanın genel sağlık durumuna bağlı olarak çeşitli şekillerde uygulanabilen bir tedavi yöntemidir. Lazerler, yoğunlaştırılmış ışık demetleri kullanarak tümör hücrelerini yok etmeyi veya tümör büyümesini kontrol altına almayı hedefler. Göz tümörlerinde kullanılan farklı lazer tedavi yöntemleri kliniğimizde başarıyla uygulanmaktadır.

Göz Tümörlerinde Kullanılan Lazer Tedavi Yöntemleri:

Transpupiller Termoterapi (TTT) Nedir?

TTT, düşük enerjili bir kızılötesi lazer kullanarak tümör dokusunu ısıtmayı ve bu şekilde tümör hücrelerini tahrip etmeyi amaçlayan bir tedavi yöntemidir. “Transpupiller” terimi, lazer ışınının göz bebeğinden (pupilla) geçerek tümöre ulaştığını ifade eder. Termoterapi ise, ısı yoluyla tedavi anlamına gelir.

TTT Nasıl Uygulanır?

TTT prosedürü genellikle şu adımları içerir:

Göz Bebeklerinin Genişletilmesi: Tedavi öncesinde göz bebekleri damlalarla genişletilir. Bu, lazer ışınının tümöre daha iyi odaklanmasını sağlar.

Lazer Uygulaması: Göz doktoru, özel bir mikroskop ve lens kullanarak lazer ışınını doğrudan tümör dokusuna yönlendirir. Düşük enerjili lazer, tümör dokusunu yavaşça ısıtır. Bu ısıtma işlemi, tümör hücrelerinde hasara yol açar ve zamanla tümörün küçülmesine veya yok olmasına neden olur.

Tedavi Süresi: Tedavi süresi, tümörün boyutuna ve konumuna bağlı olarak değişebilir. Genellikle birkaç dakika sürer.

Takip: TTT uygulandıktan sonra, tümörün tedaviye verdiği yanıtı izlemek için düzenli göz muayeneleri gereklidir. Gerekirse, tekrarlayan TTT seansları uygulanabilir.

TTT’nin Avantajları:

Minimal İnvaziv: TTT, cerrahi bir müdahale gerektirmediği için minimal invaziv bir yöntemdir. Bu, daha az ağrı, daha hızlı iyileşme ve daha düşük enfeksiyon riski anlamına gelir.

Hedefli Tedavi: Lazer ışını doğrudan tümör dokusuna odaklandığı için, çevre sağlıklı dokulara verilen zarar en aza indirilir.

Ayaktan Tedavi: TTT genellikle ayaktan tedavi şeklinde uygulanabilir, yani hastanın hastanede yatmasına gerek kalmaz.

TTT’nin Dezavantajları:

Her Tümör Tipine Uygun Değil: TTT, tüm göz tümörleri için uygun bir seçenek değildir. Tümörün boyutu, konumu ve tipi, TTT’nin etkinliğini etkileyen faktörlerdir. Genellikle küçük ve orta boyutlu tümörlerde daha etkilidir.

Tekrarlayan Tedaviler Gerekebilir: Tümörün tamamen yok edilmesi veya kontrol altına alınması için birden fazla TTT seansı gerekebilir.

Yan Etkiler: Nadiren de olsa, TTT sonrası görme bulanıklığı, göz kuruluğu veya gözde tahriş gibi yan etkiler görülebilir.

TTT Hangi Tümörlerde Kullanılır?

TTT, özellikle aşağıdaki göz içi tümörlerinin tedavisinde kullanılabilir:

Küçük ve Orta Boyutlu Üveal Melanomlar: Koroid melanomu, iris melanomu ve siliyer cisim melanomu gibi üveal melanomların tedavisinde radyoterapi (brakiterapi) ile birlikte veya tek başına kullanılabilir.

Retinoblastom: Özellikle küçük retinoblastom tümörlerinde veya diğer tedavilere (kemoterapi, kriyoterapi) ek olarak kullanılabilir.

Koroidal Neovaskülarizasyon: Yaşa bağlı makula dejenerasyonu veya diğer nedenlerle ilişkili koroidal neovaskülarizasyonun tedavisinde de kullanılabilir.

TTT ve Diğer Tedaviler:

TTT, genellikle tek başına bir tedavi yöntemi olarak kullanılmaktan ziyade, diğer tedavilerle birlikte kombine olarak kullanılır. Örneğin, üveal melanom tedavisinde brakiterapi ile birlikte kullanıldığında daha iyi sonuçlar elde edilebilir. Retinoblastom tedavisinde ise kemoterapi veya kriyoterapi ile kombine edilebilir.

Lazer Fotokoagülasyon:

Bu yöntemde, lazer ışığı doğrudan tümör dokusuna uygulanarak ısı oluşturulur ve tümör hücreleri tahrip edilir. Lazer fotokoagülasyon, retinoblastom gibi bazı küçük göz tümörlerinin tedavisinde kullanılabilir. Ayrıca, retinadaki anormal kan damarlarının tedavisinde de kullanılır.

Lazer Tedavilerinin Avantajları:

Minimal İnvaziv: Lazer tedavileri genellikle cerrahi müdahalelere göre daha az invazivdir, yani daha küçük kesiler veya hiç kesi gerektirmezler. Bu, daha az ağrı, daha hızlı iyileşme süresi ve daha düşük enfeksiyon riski anlamına gelebilir.

Hedefli Tedavi: Lazerler, tümör dokusuna odaklanarak çevre sağlıklı dokulara verilen zararı en aza indirebilir.

Ayaktan Tedavi İmkanı: Bazı lazer tedavileri ayaktan tedavi şeklinde yapılabilir, yani hastanın hastanede yatmasına gerek kalmaz.

Lazer Tedavilerinin Dezavantajları:

Her Tümör Tipine Uygun Değil: Lazer tedavileri, tüm göz tümörleri için uygun bir seçenek değildir. Tümörün boyutu, konumu ve tipi, lazer tedavisinin uygunluğunu etkileyen faktörlerdir.

Tekrarlayan Tedaviler Gerekebilir: Bazı durumlarda, tümörün tamamen yok edilmesi veya kontrol altına alınması için tekrarlayan lazer tedavileri gerekebilir.

Yan Etkiler: Lazer tedavilerinin bazı yan etkileri olabilir, örneğin görme bulanıklığı, göz kuruluğu veya gözde tahriş.

Hangi Tümörlerde Kullanılır?

Lazer tedavileri, özellikle aşağıdaki göz tümörlerinin tedavisinde kullanılabilir:

Retinoblastom: Özellikle küçük tümörler veya diğer tedavilerle birlikte kullanılabilir.

Üveal Melanom: Bazı küçük veya orta boyutlu melanomlarda radyoterapi ile birlikte kullanılabilir.

Koroidal Neovaskülarizasyon: Yaşa bağlı makula dejenerasyonu veya diğer nedenlerle ilişkili anormal kan damarlarının tedavisinde kullanılabilir.

Lazer tedavilerinin uygunluğu ve seçimi, oküler onkoloji konusunda uzman bir göz doktoru tarafından dikkatli bir değerlendirme sonucunda belirlenmelidir. Her hasta için en uygun tedavi planı, tümörün özelliklerine ve hastanın genel sağlık durumuna göre kişiselleştirilir. Bu nedenle, gözünüzde herhangi bir anormallik fark ederseniz, derhal bir uzmana başvurmanız önemlidir.

Göz Tümörü Nedir?

Göz içindeki yapılardan köken alan veya göz kapağı, orbita, konjonktiva, kornea ve gözyaşı bezi gibi göz dışı ya da göz etrafındaki dokulardan gelişen tümörlere “Göz tümörleri” denir. Ayrıca vücudu etkileyen akciğer kanseri, meme kanseri, kan kanseri, lenfoma gibi diğer tümörler de kan yoluyla göze yayılım yaparak tümör oluşturabilir. Bunlara ‘Metastatik göz tümörleri’ denir.

Göz içinde gelişen tümörlere göz içi tümörleri denir.

Göz dışı yapılardan gelişen tümörler geliştiği yapıya göre adlandırılır. Örneğin göz kapağından köken alan tümörler göz kapağı tümörleri, göz zarlarında gelişen tümörler konjonktiva tümörleri, orbita dediğimiz göz çukurundan köken alan tümörler ‘orbita tümörleri’ olarak adlandırılır.

‘Doğru Tanı, Doğru Tedavi’ yaklaşımı ile hizmet sunulursa göz tümörleri başarıyla tedavi edilebilir.

Oküler Onkoloji Kliniği Nedir?

Sayın Meslektaşım:

Yeni Oküler Onkoloji Kliniğimiz Hizmetinizdedir!

Ankara’da Göz ve Orbita tümörlerinin ayırıcı tanısı ve tedavisini yürüten, Oküler Onkoloji-Orbita ve Rekonstrüktif Cerrahi hizmeti odaklı Tunç Göz Kliniği, Oküler Onkolog Prof. Dr. Murat TUNÇ direktörlüğünde hizmet sunumuna başlamıştır.

Kliniğimizde, Uvea Melanomu, Retinoblastom, Orbita Tümör Cerrahisi, Konjonktiva tümörlerinin tanı ve tedavisi, Limbal transplantasyon, Oküler yüzey rekonstrüksiyonu, Lakrimal Tümör tedavisi, Kapak tümörleri ve Rekonstrüksiyonu ile Tiroid Orbitopati ve Orbital İnflamasyonlu hastaların takip ve tedavisi gibi işlemler yürütülmektedir.

Oküler Onkoloji ve Orbita alanında önemli bir ihtiyacı makul hizmet bedelleri ve hastalar ile empati, hekim meslektaşlarımız ile işbirliği içinde karşılamak temel hedefimizdir.

Selam ve Saygılarımla,

Prof. Dr. Murat TUNÇ

Tunç Göz Kliniği

Oküler Onkoloji-Orbita Birim Direktörü

Radyasyon Retinopatisi Nedir Nasıl Tedavi Edilir?

Radyasyon Retinopatisi

Giriş

Teknolojinin gelişimi ve yaygınlaşmasıyla, göz ve orbita tümörlerinin tedavisinde radyoterapi artan bir oranda kullanılmaya başlanmıştır. Göz tümörlerinde radyoterapi kullanımında amaç, tümör kontrolü yanında, gözün, görme işlevinin ve kozmetik görünümün korunmasıdır. Radyoterapinin fonksiyonel ve kozmetik avantajları yanında, göz dokularında yaratabileceği olumsuz etkiler nedeniyle dolaylı bir şekilde görme işlevini olumsuz etkileyebilmesi, klinik uygulamalarda bir korku unsuru olmaktadır. Radyoaktif ışınıma maruz kalma, gözdeki çeşitli dokularda farklı birtakım etkiler oluşturmaktadır. Bu bölümde, kapsam itibariyle sadece radyasyon retinopatisine yer verilecektir.

Radyoterapi göze çeşitli yöntemlerle uygulanabilir, bunlar:

Brakiterapi (Plak tedavisi: ¹²⁵I, ⁶⁰Co, ¹⁰⁶Ru, ¹⁰³Pd veya ¹⁹²Ir)
Teleterapi (Yüklü parçacıklar: proton, helyum)
Dışarıdan (eksternal) radyoterapi
Stereotaksik radyocerrahi (Gamma knife®, Cyberknife®)

Bu yöntemlerde ışınımın gücü ve cinsi gözdeki ve dolayısıyla retinadaki olumsuz etkilerin büyüklüğünde belirleyici olacaktır. Örnek vermek gerekirse Kobalt 60 (⁶⁰Co) kullanılan plaklarda periferik göz dokuları radyoaktif iyot (¹²⁵I) kullanımına göre daha fazla etkilenecektir. Rutenyum (¹⁰⁶Ru) kullanımında çevrel dokuların etkilenmesi daha az olmakla beraber, ışınımın etkinlik menzilinin çok kısa olması sebebiyle özellikle kalın tümörlerde tedavi edici etkinlik sınırlı olmaktadır. Diğer bir ifadeyle tedavi ve komplikasyonlar arası dengenin gözetilmesi yönünden uygun radyoterapi yönteminin ve dozunun seçimi, tedavinin etkinliğinde önemli bir unsurdur.

Etyoloji ve Patojenez

Radyasyonun Dokuya Etkileri: Radyasyon esas olarak doğrudan mutajenik etki ve dolaylı olarak açığa çıkan serbest radikaller ve ikincil mesajcılar yoluyla oluşan etkilerdir. Bu etkilerin şiddeti, radyoaktif kaynağa, total ışınım miktarına (doza), ışınımın etkilediği bölgenin genişliğine, uygulama sıklığına ve ışınıma maruz kalınan süreye göre değişmektedir.

Uygulanan radyasyon dozu, rad veya santiGrey (cGy) olarak ifade edilir (1 rad = 0.01 J/Kg = 0.01 Gy = 1 cGy). Esas olarak retinanın duyusal dokusu radyasyona oldukça dirençlidir; iyonize radyasyonun dokular üzerindeki temel olumsuz etkisi kan damarlarında kapanma oluşturması yoluyladır. Bu etki tümör üzerinde sınırlı kaldığında tümörde nekroz ve gerilemeye yol açarken, geç dönemde, tümör dışı retinada iskemik bir vaskülopatinin gelişimine de neden olabilir. Bu iskemik vaskülopatide öncelikle retinayı besleyen damarlarda endotel hücre kaybı ve perisitlerde harabiyet gözükür. Damarsal değişiklikler ilk olarak kapillerlerde başlar. Hücre destek dokusundan yoksun olan kapiller damarlarda başlangıçta mikroanörizmalar oluşur ardından kan akım dinamiğindeki değişmeler ve damarlarda iltihabi hücre infiltrasyonu kapiller tıkanmaya ve retina dokusunda iskemiye yol açar. Kapiller tıkanma gölgesinde histopatolojik olarak damarlarda hyalin dejenerasyon oluşur. Oluşan iskemi neticesinde ortaya çıkan mediatörler ve lokal doku hormonları (VEGF, FGF, TGF, Lökotrienler, vb) yeni damar oluşumlarını indükler ve radyasyon retinopatisi gelişir.

Radyasyon retinopatisi gelişimi için eşik radyasyon değerleri net olarak belli değildir. Dışarıdan radyoterapi uygulanan tiroid orbitopatili olgularda, dozlara bölünmüş bir şekilde toplam 2000 cGy’in güvenli olduğu saptanmıştır. (Donaldson) Seans başı 200 cGy’in üzerine çıkmadan yapılan uygulamalar radyasyon retinopatisi gelişimini önleyebilir. Merriem ve ark.,( ) retinada toksik değişikliklerin başlaması için eşik değeri 3000 cGy (30 Gy) olarak öngörmüştür, göze uygulanan radyasyon dozu 7000 cGy’e (70 Gy) ulaştığında ise gözlerin %85’inde birkaç ay içerisinde radyasyon retinopatisi ortaya çıkmaktadır. Günümüzde tümörlerin radyosensitivitesini artıran bazı yardımcı ajanların tedaviye kombine edilmesi ve bazı kemoterapötik ajanlar (örneğin doksorubusin) radyasyon duyarlılığını artırarak daha düşük dozlarda radyasyon retinopatisi gelişimi ile sonuçlanabilir. Bunun yanında tümör çevresini radyoaktif ışınımdan koruyucu stratejilerin uygulanması radyasyon retinopatisi gelişimini önemli ölçüde önleyebilir.

Klinik Bulgular

Radyasyon retinopatisi, genelde radyasyona maruziyet sonrası 6 ay ila 3 yıl içerisinde gelişir, ancak 3 yıldan çok sonra gelişen olgular da bildirilmiştir. (Amoaku ve Archer) Radyasyon retinopatisi klinik olarak ilk defa Stallard tarafından 1933 yılında göze radyum çekirdeği uygulaması sonrasında tanımlanmıştır. Radyasyonun yarattığı kronik hasar, retina damarlarında yapısal değişikliklere ve sonuçta mikrovasküler tıkanmayla iskemi gelişimine ve damar geçirgenliğinde artışa yol açar. Retinada oluşan iskemi sonucunda sinir liflerinde infarktlar gelişir; ardından retinada eksudasyon ve hemorajiler oluşur. (Şekil 1) Retinadaki bu görünüme tıkanmış damarların oluşturduğu hayalet damar görünümleri, damarlarda kılıflanma, mikroanevrizmalar, damarlarda kıvrımlanma artışı ve telenjiektaziler eşlik edebilir. Tablonun devamında yeni damar oluşumlarının yaygınlaşması, optik nöropati, neovasküler glokom, vitreus hemorajisi ve kalıcı görme kaybı gelişir. Neovasküler glokom ve iltihabi değişiklikler de gözde şiddetli ağrıya yol açabilir.

Radyasyon Retinopatisi Klinik Tanı ve Evrelendirme

Her ne kadar pratikte fazla kullanım yeri bulmasa da radyasyon retinopatisi prognoza dayalı bir şekilde Finger ( ) tarafından evrelendirilmiştir. (Tablo-1)

Evre I’de maküla dışında yerleşik retinopati bulguları vardır, bu evrede merkezi görme korunmuştur ve görsel prognoz iyidir (düşük risk).

Evre II, benzer patolojik bulguların makülada görülmesiyle saptanır ve görmenin korunmasından ancak ihtiyatla bahsedilebilir (orta risk grubu).

Yerleşime bakılmaksızın, retinada yeni damar oluşumlarının bulunması Evre III’ü ifade eder; bu olgular tedavi uygulansa bile görme keskinliğinin tekrar kazanılması için ciddi bir riske ve kötü prognoza sahiptir (yüsek risk).

Vitreus hemorajisi ve geniş retina iskemi alanları Evre IV’ü ifade eder ve bu olgular daha kötü bir görsel prognoza sahiptir; vitreus kanaması, yarattığı bulanıklıkla, lazer fotokoagülasyon uygulamasını ve radyasyon retinopatisinin takibini kısıtlar. Bu dönemde neovasküler glokom da gelişebilr ve bu süreç gözün kaybı ile sonuçlanabilir (çok yüksek risk).

Radyasyon Retinopatisinde Tedavi ve Prognoz

Radyasyon retinopatisinin tedavisindeki zorluklar nedeniyle, tedavide esas olan, baş-boyun bölgesine veya özgün olarak göze uygulanan radyoterapilerde radyasyonun tümör dışındaki göz dokusuna etkilerini sınırlayıcı koruyucu tedbirlerin alınmasıdır.

Erken dönemde, radyasyon retinopatisi iskemik alanlara uygulanacak lazer fotokoagülasyonu ile tedavi edilebilir. Zamanında uygulanacak tedavi ile mikroanjiyopati gelişimini gerileyebilir. Buna karşın, radyasyona bağlı makülopati oluştuğunda, tedaviye hızla başlanması bile morfolojik hasarı ve görmede azalmayı geri döndüremeyebilir.

KAYNAKLAR

Donaldson SS, Bagshow MA, Kriss JP. Supervoltage orbital radiotherapy for Graves’ ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab 1973;37:276-85.
Merriam GR, Szechter A, Focht EF. The effects of ionizing radiations on the eye. Front Rad Ther Oncol 1972; 6: 346-85.
Amoaku WMK, Archer DB. Fluorescein angiographic features, natural course and treatment of radiation retinopathy. Eye 1990; 4:657-667.
Finger PT, Kurli M. Laser photocoagulation for radiation retinopathy after ophthalmic plaque radiation therapy. Br J Ophthalmol 2005;89:730-8.

Evre	Fundus Bulguları	Yerleşim	Görsel Risk
I	Yumuşak eksuda, retinada hemorajiler, mikroanevrizmalar, hayalet damarlar, sert eksuda, koryoretinal atrofi, koryoidopati, 5 disk çapından küçük retina iskemisi, uveal effüzyon	Makula dışı	Hafif
II	Yukarıdaki bulgular	Makula yerleşimli lezyonlar	Orta
III	Yukarıdaki bulgulara ilave olarak: -Retinada yeni damar oluşumları ve/veya -Belirgin makula ödemi	Makula ve/veya makula dışı	Yüksek
IV	Yukarıdaki bulgulara ilave olarak: -Vitreus hemorajisi ve/veya -Retinada 5 disk çapından geniş retina iskemisi	Vitreus, makula ve/veya makula dışı	Çok Yüksek

TABLO – 1: Radyasyon retinopatisinin evrelendirmesi (R)

Prof. Dr. Murat Tunç

Hizmetlerimiz

Çalışma Saatlerimiz

Hakkımızda

Hizmetlerimiz